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普外一科(肝胆胰、血管外科)丨下肢静脉曲张微创治疗的那些事情
发布时间：2021-05-25 08:49:37 点击：
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下肢静脉曲张(varicose veins of lower limb)是外科四大常见疾病之一，下肢静脉曲张发病率随年龄增长而增长，手术是有效的治疗手段。传统手术法有大隐静脉高位结扎及分段剥脱，手术时间长，对于(CEAP)分级5-6级患者手术可能导致愈合欠佳，但是手术切口多，创伤大，患肢遗留多数疤痕，术后并发症多成为困扰临床医生的难题，近年来随着对此类疾病的进一步认识及医疗器械的不断发展，下肢深静脉曲张的治疗趋于微创化，为广大患者带来了福音。并分析了常见微创治疗方式泡沫硬化剂治疗，静脉腔内激光闭合术，静脉腔内射频闭合术，透光直视旋切术(Trivex)，内镜下深筋膜下交通静脉离断术（SEPS术），点式抽剥术的治疗效果。必须指出，微创不等于无创，手术的切口数也不是越少越好，必须结合临床在保证手术疗效的前提下，尽量做到微创。另外，微创不等于无并发症，目前所采用的各种方法仍存在与之相关的并发症:如静脉穿破，血栓，静脉炎，血肿，感染，皮肤灼伤及术后局部皮肤感觉麻木等。在实际工作中必须注意预防并发症，才能使微创技术成为实际意义上的微创。
1、大隐静脉高位结扎+剥脱术：
本手术方式主要是在腹股沟区寻找到大隐静脉汇入股静脉汇入口处高位结扎大隐静脉主干，原则上需要寻找到大隐静脉的腹股沟区五个主要分支，预防术后局部的复发，通过剥脱器将大隐静脉主干整段或分段剥离（“抽筋”），再对主干各个散在的迂曲团块小切口皮下剥离，适应征广泛，几乎适用全部下肢静脉曲张手术患者，手术彻底，复发率低，传统经典的手术方式，手术效果确切，但是存在手术时间长，创伤大，目前各种微创治疗治疗手段均再本术式大隐静脉待高位结扎的基础上演变优化而来。2、腔内激光治疗下肢静脉曲张（EVLT）
通过光导纤维发射激光，光纤周围的血红蛋白吸收能量产生蒸汽气泡，导致静脉壁 广泛损伤、收缩，静脉全程血栓形成，血管闭塞。本治疗方法和下面说的射频技术均属于通过物理热场的作用于迂曲扩张的血管壁，损毁血管壁，国内各中心均通过联合大隐静脉根部高位结扎离断巩固手术治疗效果，一旦闭合不完全、术后大隐静脉再通即宣告手术失败，手术最大的风险是部分患者肥胖或下肢肿胀误判激光进入深静脉系统，造成深静脉系统的损毁，引发深静脉血栓，血栓后遗症等，另外对于直径8mm以上大隐静脉主干闭合效果笔者认为效果不确切，CEAP分级高病变血管迂曲团状效果欠佳，但是本手术时间短，手术患者肢体基本无瘢痕，美观，患者整个治疗过程中舒适度高，是目前国内最普及即流行的微创治疗方法。3、大隐静脉腔内激光射频消融术（RFA）
射频消融术是通过射频发生器和一种专用的电极导管产生热能而使静脉壁挛缩，引起胶原纤维收缩，从而导致静脉壁增厚，管腔收缩，迅速机化并形成纤维条索最终使静脉闭合，且少量热能向深层组织逸散，并衰减迅速，不致周围组织损伤。本方法同EVLT均是通过物理作用血管内壁，手术微创，时间段，恢复快，但是热损伤隐神经发生在临床常见，是一种很好的微创治疗大隐静脉曲张的方法。
4、透光直视旋切术(Trivex)
本术式是通过皮下注射肿胀液，在Trivex旋切系统高速旋切皮下迂曲静脉团块组织，并将组织打碎抽吸出皮下，笔者认为本方法也是必须结合高位结扎主干剥脱，Trivex旋切系统尤其实用于迂曲静脉成团状及片状的患者，付博士认为本术式创伤较大，附损伤较多，这也是没有能够广泛推广的原因之一。
5、泡沫硬化剂注射治疗毫无疑问本方法是最微创的治疗方案，硬化剂治疗是一种将液体或者泡沫硬化剂注入曲张静脉，破坏静脉内皮细胞，发生无菌性炎症形成纤维条索，从而使曲张静脉萎陷的治疗方法，但是本方法目前使用不够规范，患者盲目的跟从“只要打针，需要手术就能治病”的心理。但是本方法尤其适用于局部病变较轻，并且可反复多次使用，对于其他术式残留或复发者可继续干预治疗。
在此笔者特意从指南中摘取相关禁忌症如下：1。 绝对禁忌证：对硬化剂过敏；急性下肢深静脉血栓形成和（或）肺动脉栓塞；拟治疗部位感染或者严重全身感染；长期制动和卧床；行泡沫硬化剂 治疗时应排除已知症状性心脏右向左分流（如症状性卵圆孔未闭）。）
2、相对禁忌证：妊娠；哺乳期（中断哺乳2-3d）；严重外周动脉闭塞性疾病；全身情况较差；严重过敏体质；高血栓栓塞风险（如存在血栓栓塞事件病史、已知血栓形成倾向、高凝状态和癌症）；急性表浅静脉血栓形成；行泡沫硬化剂治疗时应注意既往行泡沫硬化剂治疗后出现包括偏头痛在内的神经功能不全者；目前正在进行抗凝治疗不是硬化剂治疗的禁忌证。
学科带头人
曹葆强 副主任医师 副教授
• 医学博士/博士后，副主任医师、副教授，硕士生导师，肝胆胰、血管外科主任。
• 安徽省胆石症微创诊疗中心创始人、主任，安徽省适宜技术推广项目负责人，省级临床重点专科（普外科）负责人，第十三批"115"产业创新团队带头人，中华医学会安徽省外科学分会委员，肝胆学组委员，安徽省血管外科分会常委。
• 长期从事肝癌和肝移植的临床与基础研究以及肝胆外科微创诊疗技术研究。以肝胆胰外科微创诊疗为重点，开展三新项目3项。
技术骨干
付大鹏 副主任医师
• 医学博士，主治医师。
• 发表国内、外学术论文十余篇，专利3项目，主持省级自然科学基金项目1项，获得省市级科技进步奖数项。
• 德-中科技基金交流项目（DCTA）公派德国哥廷根大学附属医院血管外科交流学者，先后多次于国内血管外科中心、血液透析通路中心交流学习。
骆广义 主治医师
• 籍贯安徽阜南县，1984年出生，中共党员，研究生学历，硕士学位，2008年毕业于皖南医学院临床医学系，2011年毕业于安徽医科大学研究生学院，普外科血管外科方向。
• 2016年于上海交通大学附属上海第九人民医院血管外科进行学习，2018年于德国哥廷根大学附属罗腾堡医院血管外科交流学习。
• 对血管外科常见疾病，如下肢静脉曲张，采用目前较为先进的激光闭合联合硬化剂注射技术，创伤小，恢复快。擅长下肢动、静脉血栓；下肢动脉硬化闭塞症等疾病的治疗。另外开展输液港植入手术以及术后维护，为肿瘤患者治疗提供有力支持。
• 2017.12月担任安徽省医师协会腔内血管专业委员会第一届委员；2018.9当选亚太血管学术联盟安徽省分会第一届青年委员会委员；2019.9当选亚太血管学术联盟安徽省分会第一届血透通路专业委员会委员。
刘洋 主治医师
• 在职研究生学历，主治医师。
• 亚太血管联盟安徽省分会青年委员，于中山大学附属第一医院和上海交通大学附属第九人民医院进修血管外科。
• 于《中国血管外科杂志》等刊物发表论文数篇。
