| 序号 | 项目名称 | 计价单位 | 计价说明 | 价格（元） |
| 1 | 特需病房床位费（单人间）（产科） | 床日 | 1000 | |
| 2 | 特需护理费（产科） | 日 | 300 | |
| 3 | 特需住院诊察费（产科） | 日 | 500 | |
| 4 | 特需主任医师门诊诊察费（古巴） | 次 | 100 | |
| 5 | 眶隔脂肪整形术 | 单侧 | 1500 | |
| 6 | 经皮下睑袋整形术 | 单侧 | 1500 | |
| 7 | 内眦赘皮矫治术 | 单侧 | 1200 | |
| 8 | 内眦成形术 | 单侧 | 1200 | |
| 9 | 外眦成形术 | 单侧 | 1200 | |
| 10 | 重睑成形术-切开法 | 单侧 | 1500 | |
| 11 | 重睑成形术-埋线法 | 单侧 | 1200 | |
| 12 | 重睑成形术-缝线法 | 单侧 | 1200 | |
| 13 | 重睑术后修整术 | 单侧 | 2000 | |
| 14 | 附耳切除术 | 单侧 | 双侧加收不超过50% | 1000 |
| 15 | 耳垂瘢痕疙瘩切除术 | 单侧 | 1000 | |
| 16 | 招风耳畸形矫正术 | 单侧 | 2000 | |
| 17 | 假体置入鞍鼻畸形矫正术 | 次 | 4000 | |
| 18 | 唇珠成形术 | 次 | 2800 | |
| 19 | 乳房假体取出术 | 单侧 | 1500 | |
| 20 | 乳房缩小整形术 | 单侧 | 3000 | |
| 21 | 副乳矫正术-抽吸法 | 单侧 | 1500 | |
| 22 | 乳头整形术 | 单侧 | 1500 | |
| 23 | 乳头乳晕整形术 | 单侧 | 1800 | |
| 24 | 面部脂肪填充术 | 部位 | 以面积2×2厘米为一个计价单位 | 1800 |
| 25 | 面部瘢痕切除缝合术 | 次 | 1200 | |
| 26 | 电解脱毛治疗 | 平方厘米 | 3000 | |
| 27 | 毛发移植胡须再造术 | 根 | 4000 | |
| 28 | 小切口腋臭切除术 | 单侧 | 1500 |
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